O que é um tendão? Sem esse conhecimento, seria em vão explicar como tratar suas lesões. Para realizar um movimento, um ou mais músculos movem uma ou mais articulações. Os músculos se inserem nos ossos nas ênteses (por exemplo, a epicondilite lateral ou cotovelo do tenista, é uma entensite).
Entre as ênteses e os músculos, estão os tendões. Composto por tecido fibroso, com elasticidade muito pequena, recebe nutrição pelo epitendão e bainha tendínea (capa de líquido sinovial que recobre o tendão e ajuda no seu deslizamento), pelas vasos que vêm pela musculatura, por dentro dos tendões, e pelas vínculas (estruturas que só existem nos dedos).
Quando se rompe um tendão, perdemos a capacidade de realizar o movimento que o nervo comandou e o músculo executou. Para recuperar essa função, precisamos reparar os tendões.
A princípio, parece fácil costurar uma “corda”. Contudo, pelas especificidades de cada tendão em cada localidade, essa pode ser uma tarefa bastante desafiadora para o médico e, principalmente, para o paciente.
Vamos dividir os tendões em extensores e flexores.
Os extensores são os que estendem (ou esticam) os dedos. Se originam no epicôndilo lateral (face externa do cotovelo) e região proximal da ulna. No punho, passam sob o retináculo extensor em 6 compartimentos distintos:
- 1º abdutor longo e extensor curto do polegar (onde pode acontecer a tenossinivite de De Quervain).;
- 2º extensor radial longo e curto do carpo;
- 3º extensor longo do polegar;
- 4º extensor próprio do dedo indicador e extensor comum dos dedos;
- 5º extensor próprio do dedo mínimo;
- 6º extensor ulnar do carpo, sobre a cabeça da ulna.
Lesões cortantes no dorso da mão são bastante comuns, e podemos realizar reparos desde lesões perto da unha, até lesões na transição miotendínea, no antebraço. Exceto do extensor longo do polegar que pode retrair precocemente, os demais extensores podem ser reparados primariamente em até 2-3 semanas.
Os pontos para reparo desses tendões podem ser igual ao dos tendões flexores, quando o tendão tem forma tubular ou pontos em “U”, contínuos quando os tendões parecem fitas. O tempo de imobilização pós-operatória é de 4 semanas, para a maioria das lesões.
O dedo em martelo tendíneo (lesão da tira terminal, ponta do tendão que se insere na falange distal) pode ser tratada com imobilização diminuta, bloqueando apenas a interfalângica distal. Contudo, a imobilização deve ser usada por 6-8 semanas.
Os pacientes que chegam muito tardiamente, ou quando o tratamento conservador falha, podem evoluir com deformidade em pescoço de cisne, estando indicado o tratamento cirúrgico.
A lesão da tira central, onde o tendão extensor se insere na falange média, para estender da interfalângica proximal, pode levar à uma deformidade em botoeira. A imobilização pode bloquear apenas a interfalângica próxima, sendo desejável que a ponta do dedo realize flexão e extensão.
Os tendões flexores são um desafio à parte. As lesões nos túneis osteofibrosos (dentro do túnel do carpo e dentro do dedo) são especiais. A região entre a cabeça do metacarpiano e a falange média (inserção do flexor superficial) é conhecida como zona de ninguém de Bunnel. Durante algumas décadas se preferiu realizar enxertos do que reparos tendíneos nessa região, tamanho é o desafio em se obter bons resultados no pós-operatório.
Vamos abordar alguns tópicos em separado:
Deve-se reparar os tendões flexores superficiais e profundos sempre que possível. Contudo, nos túneis osteofibrosos, se a lesão estiver no mesmo nível, pode-se optar pelo reparo apenas do flexor profundo para se diminuir o risco de aderências.
Os pontos utilizados devem ser: centrais (core suture) conhecido como passagens, associado ou não a pontos epitendíenos. O número de passagens deve ser de 4-6.
O material para os pontos, idealmente, é forte e bastante maleável. Quanto mais espesso, maior o risco de atrapalhar o deslizamento do tendão. Quanto mais fino, maior o risco de ruptura. Pode-se usar: nylon, prolene, fiberwire, dentre outros. Para adultos: 3.0 ou 4.0. Epitendíneos: 6.0.
Durante muito tempo, estivemos preocupados em fechar o túnel osteofibroso do dedo e as polias A2 e A4 eram intocáveis. Trabalhos mais recentes, principalmente de 2017 para cá, advogam a abertura e manutenção dessa “janela” nas polias para que o reparo corra sem “se prender” no túnel.
Anestesia: o ideal é testarmos no intraoperatório se o tendão está deslizando sem obstáculos e se os pontos não afrouxam quando se realiza a contração ativa. Para tanto, o ideal é fazermos a cirurgia com anestesia local e o paciente acordado, ou com teste de despertar intra-operatório.
Talvez o ponto mais importante desses pequenos assuntos separados seja a reabilitação. Sem um protocolo de mobilidade ativa precoce, a chance de aderências e resultado final insatisfatório são muito altas. O uso de órtese é preconizado por 4 semanas e o seu tamanho e opções de retirada para atividades variam de acordo com os protocolos.
Perdas de segmentos tendíneos, atraso no reparo ou complicações do reparo primário podem levar à necessidade de enxertos de tendão ou transferências tendíneas.
Portanto, atenção: se após um corte, ou até mesmo um trauma sem lesão de pele, houver perda de qualquer movimento ativo dos dedos ou punhos, procure um cirurgião da mão o quanto antes para realizar avaliação e provável reparo da lesão.