Retalhos à distância para a mão

por | 08/04/2021 | Microcirurgia Reconstrutiva

Os retalhos à distância podem ser pediculados ou microcirúrgicos (quando se realiza a elevação do retalho e anastomoses arterial e venosa no local receptor).

Retalhos à distância para a mãoO retalho à distância sem microanastomose mais comum é o retalho inguinal. Apesar de atrapalhar a reabilitação precoce, é uma boa opção de cobertura, dado que é tecnicamente fácil de se confeccionar e não necessita nem da curva de aprendizado nem da estrutura física e de recursos humanos dos retalhos microcirúrgicos. Este retalho também pode ser levado a distância e se realizar anastomoses microcirúrgicas. Outra opção de retalhos à distância não microcirúrgico é o infra-mamário.

 

A técnica dos retalhos microcirúrgicos está cada vez mais difundida, o treinamento está mais eficaz e a sua utilização vem crescendo nos últimos anos, em todo o mundo. Como resultado, o tempo cirúrgico tem diminuído e muitas vezes temos menos complicações com esses retalhos do que com retalhos regionais.

 

Retalhos Microcirúrgicos

Quando programamos um retalho microcirúrgico devemos ter em mente o prejuízo que causaremos na área doadora e as características que nos interessam recuperar na área receptora.  Portanto, na palma da mão precisamos de uma pele estável, fina e resistente, com sensibilidade. No dorso, necessitamos de uma pele fina e elástica, que não limite os movimentos.

Não é do escopo deste texto enumerar e demonstrar as características de cada um dos retalhos possíveis, portanto vamos apenas citar alguns.

O retalho lateral do braço é um retalho fáscio-cutâneo septal, baseado na artéria colateral radial posterior, ramo da artéria braquial profunda, com anatomia constante. O comprimento médio do pedículo é 6 cm, com diâmetro da artéria de cerca de 1mm e das veias de 2,5 mm. Para se levantar o retalho, devemos encontrar os vasos no septo intermuscular lateral, localizado entre o braquial e braquiorradial anteriormente e o cabeça lateral do tríceps posteriormente. Este retalho pode ser levado com osso e com sensibilidade do nervo cutâneo lateral do braço.

Retalhos à distância para a mãoUm retalho microcirúrgico bastante popular é o retalho do latíssimo do dorso. Isto ocorre devido à facilidade em se levantar o retalho, a possibilidade de cobertura de grande área, de se poder levá-lo com pele e até mesmo com objetivo de contração muscular (funcional). O fato de o seu pedículo, baseado na artéria tóraco-dorsal. Possui apenas 01 veia, o que é uma limitação. Contudo, tem um comprimento grande do pedículo (8,5 cm) e grande diâmetro da artéria (2-4 mm).  Para se retirar o retalho, devemos observar o pedículo na borda anterior do latíssimo do dorso, vindo da região axilar.  Para o membro superior, principalmente para as mãos, o fato de o retalho ficar volumoso, devido à espessura do músculo, é uma limitação. Para os mais habilidosos, pode se retirar o retalho da perfurante da artéria toracodorsal (TAP), que leve a pele irrigada pelas perfurantes que passam por dentro do latíssimo do dorso, evitando o excesso de espessura da parte muscular.

O retalho do músculo serrátil anterior foi popularizado para cobertura de áreas de pequeno a moderado tamanho, que necessitem de pequena espessura. O músculo é levado sem possibilidade de função de contração. Tem um pedículo confiável e longo. Sua origem ocorre medial a linha axilar anterior da primeira à nona costelas e inserção na borda medial da escápula. A irrigação das últimas três penas do músculo (7a, 8a e 9a costelas) ocorre por um ramo da artéria tóraco-dorsal. Ao se levantar o músculo latíssimo do dorso, por sua borda lateral, encontramos o músculo serrátil anterior e sobre ele o seu pedículo. Em caso de necessidade, pode-se dissecar a até a origem dos vasos na artéria e veia suas origens nos vasos subclávios.

O retalho microcirúrgico mais utilizado, hoje em dia, é o ântero-lateral da coxa.  Ele é baseado em artérias perfurantes septocutâneas do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, ramo da femoral profunda. Pode ser levado com osso ou com inervação sensitiva. Quando a técnica de levantar retalhos de perfutantes é dominada, é considerado um retalho fácil de se levantar e tem vasos confiáveis, apesar de anatomia variável. Para se levantar o retalho, desenha-se uma linha da espinha ilíaca ântero-superior até a borda lateral da patela. Encontrando-se o ponto médio dessa linha, faz-se um círculo de cerca de 3 cm de diâmetro. A perfurante deve estar no quarto ínfero-lateral desse círculo. Sobre esse local, se desenha o retalho, do tamanho que a área receptora necessitar (até cerca de 9 x 22 cm com uma perfurante e 35 x 25 cm com mais de uma perfurante). Inicia-se a dissecção pela região anterior, levanta-se a fáscia, e a perfurante deve estar entre o reto femoral e o vasto lateral. Encontrando-se a perfurante, realiza-se a dissecção retrógrada ao redor do ramo descendente até a artéria circunflexa femoral lateral. O pedículo deve ter o comprimento entre 8-16 cm e do diâmetro de 2-2,5 mm. Em caso de dificuldade de se dissecar o pedículo na região próxima a fáscia e pele, pode-se levar um bloco de músculo. Em caso de espaço morto ou necessidade de um retalho mais espesso, o músculo vasto lateral pode ser levado junto dos demais componentes do retalho.  São desvantagens do retalho: diferença de cor da pele, dependendo da área receptora, presença de pelos em pacientes masculinos, necessidade de enxerto de pele se a área doadora perder mais de 8 cm de largura e ausência de vasos com tamanho razoável, em casos raros.

Conclusão

A cobertura cutânea adequada é de fundamental importância em todo o corpo. Nas mãos, onde a relação entre ossos, ligamentos, tendões, nervos e vasos é íntima e a mobilidade é imprescindível, devemos lembrar, a todo instante, que sem “partes moles” adequadas não atingiremos nosso objetivo de restaurar a função.

 

Veja as matérias:

Cobertura cutânea para a mão

Enxerto de pele

Retalhos locais e regionais para a mão

 

Dr. Diego Figueira Falcochio

Ortopedista especialista em mão e microcirurgia

CRM 122.897 TEOT 11.487

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