As lesões perilunares podem variar desde lesões ligamentares com luxação dos ossos do carpo, até fratura-luxação do carpo, com uma grande variedade de padrões.
Apesar de serem traumas de alta energia, infelizmente, uma quantidade considerável passa despercebida por cirurgiões e ortopedistas na data do evento. O mecanismo de trauma é uma hiperextensão do punho, com desvio ulnar e supinação intercárpica.
As que acontecem sem fraturas, são chamadas de lesões do pequeno arco, enquanto as que acometem os ossos ao seu redor são chamadas lesões do grande arco (figura 1).
De todos os padrões, a fratura-luxação do carpo mais comum é a trans-escafo perilunar (ou perissemilunar). Apesar de ser raro, pode haver lesão do ligamento escafolunar mesmo quando há fratura do escafóide.
O fragmento proximal do escafóide se mantém atrelado ao semilunar, mesmo nos casos de luxação palmar (ou volar) deste osso, mas, em 3,8% dos casos, há ruptura concomitante do ligamento entre estes ossos. O capitato está acometido em 8% dos pacientes.
Mayfield descreveu os graus desta luxação (figura 2):
- Lesão do ligamento escafolunar;
- Luxação semilunocapitato;
III. Lesão do ligamento semilunopiramidal;
- Lesão dos ligamentos rádio-carpais volares e luxação volar, pelo espaço de Poirier, do semilunar.
Esta luxação palmar do semilunar pode ser dividida em 3 graus:
- 1 rotação do semilunar de até 90 graus;
- 2 rotação do semilunar acima de 90 graus;
- 3 luxação do semilunar para dentro do túnel do carpo.
Quando há uma fratura da cabeça do capitato, que roda 180 graus, acontece a síndrome escafo-capitato ou de Fenton (figura 3). A falha em reconhecer esta rotação da cabeça do grande osso leva à artrose e à alteração biomecânica grave do punho.
No pronto-socorro, este paciente deve ser submetido à radiografias:
- AP do punho (onde se deve procurar pelos arcos de Gilula- figura 4);
- perfil do punho;
- perfil (avaliar ângulo escafolunar e alinhamento do rádio com os ossos do carpo);
- AP com desvio ulnar (lig. Escafolunar) oblíqua semipronada com 20 graus de extensão (frente do escafóide).
Como toda luxação, esta é uma urgência ortopédica e quanto mais tempo a articulação passar incongruente, pior serão as sequelas neste punho. Se possível, deve-se realizar a redução incruenta no PS, com o máximo de alívio da dor, antes do reparo ligamentar e fixação dos ossos do carpo.
O ligamento escafolunar deve ser reparado, assim como a fratura do escafóide deve ser reduzida e operada o quanto antes, já que são peças-chaves para o funcionamento do punho. As fraturas do escafóide têm uma chance um pouco maior de pseudartrose quando operadas em conjunto com as luxações perilunares.
Tempo prolongado para se reduzir a luxação e realizar a cirurgia definitiva são fatores de mau prognóstico, assim como lesões abertas, pacientes idosos e pacientes com doenças crônicas.
O tratamento com fios de Kirschner deve ser mantido por 6-8 semanas, quando se programa retirar os fios metálicos. A fratura do escafóide deve manter os fios até a consolidação. Se foi optado por se utilizar um parafuso no escafóide, devemos mantê-lo até a consolidação ou “ad eternum” caso não incomode o paciente.
A reabilitação deve-se iniciar o mais precocemente possível. Entretanto, não é raro observarmos pacientes com radiografias adequadas, ao final do tratamento, que mantêm rigidez no punho.
O tratamento precoce por Cirurgião da Mão experiente neste tipo de lesão é mandatório para obtermos boa mobilidade e força do punho e dedos após a cicatrização e reabilitação das fraturas-luxação do carpo. Eu sou Dr. Diego Falcochio, especialista em ortopedia de mão e microcirurgia e posso te ajudar no tratamento de fratura-luxação do carpo!