Os retalhos à distância podem ser pediculados ou microcirúrgicos (quando se realiza a elevação do retalho e anastomoses arterial e venosa no local receptor).
O retalho à distância sem microanastomose mais comum é o retalho inguinal. Apesar de atrapalhar a reabilitação precoce, é uma boa opção de cobertura, dado que é tecnicamente fácil de se confeccionar e não necessita nem da curva de aprendizado nem da estrutura física e de recursos humanos dos retalhos microcirúrgicos. Este retalho também pode ser levado a distância, com a realização de anastomoses microcirúrgicas. Outra opção de retalhos à distância não microcirúrgico é o infra-mamário.
A técnica dos retalhos microcirúrgicos está cada vez mais difundida, o treinamento está mais eficaz e a sua utilização vem crescendo nos últimos anos, em todo o mundo. Como resultado, o tempo cirúrgico tem diminuído e muitas vezes temos menos complicações com esses retalhos do que com retalhos regionais.
Retalhos Microcirúrgicos
Quando programamos um retalho microcirúrgico devemos ter em mente o prejuízo que causaremos na área doadora e as características que nos interessam recuperar na área receptora. Portanto, na palma da mão precisamos de uma pele estável, fina e resistente, com sensibilidade. No dorso, necessitamos de uma pele fina e elástica, que não limite os movimentos.
Não é do escopo deste texto enumerar e demonstrar as características de cada um dos retalhos possíveis, portanto vamos apenas citar alguns.
O retalho lateral do braço é um retalho fáscio-cutâneo septal, baseado na artéria colateral radial posterior, ramo da artéria braquial profunda, com anatomia constante. O comprimento médio do pedículo é 6 cm, com diâmetro da artéria de cerca de 1mm e das veias de 2,5 mm.
Para se levantar o retalho, devemos encontrar os vasos no septo intermuscular lateral, localizado entre o braquial e braquiorradial anteriormente e o cabeça lateral do tríceps posteriormente. Este retalho pode ser levado com osso e com sensibilidade do nervo cutâneo lateral do braço.
Um retalho microcirúrgico bastante popular é o retalho do latíssimo do dorso. Isto ocorre devido à facilidade em se levantar o retalho, a possibilidade de cobertura de grande área, de se poder levá-lo com pele e até mesmo com objetivo de contração muscular (funcional). O fato de o seu pedículo, baseado na artéria tóraco-dorsal. Possui apenas uma veia, o que é uma limitação. Contudo, tem um comprimento grande do pedículo (8,5 cm) e grande diâmetro da artéria (2-4 mm).
Para retirar o retalho, devemos observar o pedículo na borda anterior do latíssimo do dorso, vindo da região axilar. Para o membro superior, principalmente para as mãos, o fato de o retalho ficar volumoso, devido à espessura do músculo, é uma limitação. Para os mais habilidosos, pode-se retirar o retalho da perfurante da artéria toracodorsal (TAP), que leve a pele irrigada pelas perfurantes que passam por dentro do latíssimo do dorso, evitando o excesso de espessura da parte muscular.
O retalho do músculo serrátil anterior foi popularizado para cobertura de áreas de pequeno a moderado tamanho, que necessitem de pequena espessura. O músculo é levado sem possibilidade de função de contração. Tem um pedículo confiável e longo. Sua origem ocorre medial à linha axilar anterior da primeira à nona costelas e inserção na borda medial da escápula. A irrigação das últimas três penas do músculo (7a, 8a e 9a costelas) ocorre por um ramo da artéria tóraco-dorsal. Ao levantar o músculo latíssimo do dorso, por sua borda lateral, encontramos o músculo serrátil anterior e sobre ele o seu pedículo. Em caso de necessidade, pode-se dissecar até a origem dos vasos na artéria e veia nos vasos subclávios.
O retalho microcirúrgico mais utilizado, hoje em dia, é o ântero-lateral da coxa. Ele é baseado em artérias perfurantes septocutâneas do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, ramo da femoral profunda. Pode ser levado com osso ou com inervação sensitiva. Quando a técnica de levantar retalhos de perfurantes é dominada, é considerado um retalho fácil de se levantar e tem vasos confiáveis, apesar de anatomia variável. Para se levantar o retalho, desenha-se uma linha da espinha ilíaca ântero-superior até a borda lateral da patela.
Encontrando-se o ponto médio dessa linha, faz-se um círculo de cerca de 3 cm de diâmetro. A perfurante deve estar no quarto ínfero-lateral desse círculo. Sobre esse local, se desenha o retalho, do tamanho que a área receptora necessitar (até cerca de 9 x 22 cm com uma perfurante e 35 x 25 cm com mais de uma perfurante). Inicia-se a dissecção pela região anterior, levanta-se a fáscia, e a perfurante deve estar entre o reto femoral e o vasto lateral.
Encontrando-se a perfurante, realiza-se a dissecção retrógrada ao redor do ramo descendente até a artéria circunflexa femoral lateral. O pedículo deve ter o comprimento entre 8-16 cm e o diâmetro de 2-2,5 mm. Em caso de dificuldade de se dissecar o pedículo na região próxima a fáscia e pele, pode-se levar um bloco de músculo. Em caso de espaço morto ou necessidade de um retalho mais espesso, o músculo vasto lateral pode ser levado junto dos demais componentes do retalho. São desvantagens do retalho: diferença de cor da pele, dependendo da área receptora, presença de pelos em pacientes masculinos, necessidade de enxerto de pele se a área doadora perder mais de 8 cm de largura e ausência de vasos com tamanho razoável, em casos raros.
Conclusão
A cobertura cutânea adequada é de fundamental importância em todo o corpo. Nas mãos, onde a relação entre ossos, ligamentos, tendões, nervos e vasos é íntima e a mobilidade é imprescindível, devemos lembrar, a todo instante, que sem “partes moles” adequadas não atingiremos nosso objetivo de restaurar a função.
Eu sou o Dr. Diego Falcochio, ortopedista de mão e microcirurgião e trabalho com muita dedicação na assistência ao paciente. Realizo retalhos à distância para mão e diversos outros procedimentos. Entre em contato e agende a sua consulta!