As dores na região ao redor da cabeça da ulna são das mais desafiadoras em termos de diagnóstico diferencial no punho.
O Impacto ulno-carpal ocorre por contato da região medial (ulnar) do semilunar ou piramidal com a cabeça da ulna. Este contato pode acontecer nos pacientes que têm a ulna “mais comprida” do que o rádio, cujo nome científico é “ulna plus” ou “ulna major”. Realizamos a medida do comprimento em comparação com a borda ulnar da articulação distal do rádio.
A causa mais comum de impacto ulno-carpal é a idiopática (quando não sabemos a causa), seguido por fraturas viciosamente consolidadas do rádio e por alterações de crescimento da fise (cartilagem de crescimento) distal do rádio (geralmente pós-traumáticas).
No exame físico, vamos encontrar dor na região da cabeça da ulna e ulnar no carpo. Dor à palpação da região entre a ulna e o piramidal (Fovea Test) e dor quando realizamos desvio de radial para ulnar (Grinding Test).
O diagnóstico diferencial ocorre, principalmente, com a tendinite do extensor ulnar do carpo, com a lesão do complexo da fibrocartilagem triangular e com artroses da articulação rádio-ulnar distal.
Os exames complementares devem incluir radiografias de AP (frente) e P (perfil) de ambos os punhos. Deve-se realizar a medida da ulna plus e procurar por sinais de impacto ulno-carpal e degeneração articular, principalmente da articulação rádio-ulnar distal.
Em caso de necessidade e após estudar a história e exame físico de cada paciente, podemos pedir tomografias computadorizadas e ressonância magnética, a fim de estudarmos melhor os sinais do impacto ulno-cubital e procurar por artrose.
O tratamento é realizado com órtese, reabilitação e uso de anti-inflamatórios. Pode-se realizar infiltração na região da fóvea como teste diagnóstico e terapêutico.
Em caso de falha do tratamento conservador, podemos indicar o tratamento cirúrgico.
Se o(a) paciente tiver uma ulna plus de até 2-3mm, o procedimento de Wafer artroscópico é uma boa opção.
De forma minimamente invasiva, reduz-se o comprimento da ulna ao se retirar até 3 mm de comprimento do osso da cabeça da ulna com um shaver de partes ósseas, eliminando o impacto entre a porção distal da ulna e o carpo. Este procedimento está reservado para pacientes que tenham perfuração central do complexo da fibrocartilagem triangular, de preferência com mais de 60 anos.
Quando a ulna plus tem mais de 3 mm, em pacientes jovens e quando não há perfuração central do complexo da fibrocartilagem triangular, devemos realizar uma osteotomia de encurtamento da ulna. Os cortes ósseos são realizados na região diafisária distal da ulna, de preferência, com 45o de angulação com uso de guia de corte e colocação de parafuso de tração (compressão interfragmentária). Há alguns materiais específicos para este fim que minimizam os riscos de complicação intra e pós-operatórias e encurtam o tempo cirúrgico.
Se a articulação rádio-ulnar distal está comprometida com degeneração, as opções são a cirurgia de Sauvè-Kapangji (artrodese rádio-ulnar distal com pseudartrose da região distal da ulna), Bowers (hemirressecção da cabeça da ulna com interposição de enxerto de tendão) e Darrach (ressecção da cabeça da ulna), reservada para pacientes de baixíssima demanda.
As vantagens de se realizar o procedimento de Wafer são: evitar a pseudartrose da ulnar, incômodo pela presença de implante e outras complicações da pseudartrose, enquanto que as desvantagens são o pequeno potencial de correção (até 3 mm), a invasão intra-articular e a persistência da dor ulnar no carpo por mais tempo no pós-operatório.
Para quem está selecionado(a) para a osteotomia, as vantagens são o grande potencial de correção, melhora mais precoce da dor e ausência da necessidade de se adquirir habilidade na artroscopia. Como desvantagens temos: via de acesso maior, maior chance de complicações cirúrgicas, principalmente o incômodo pelo implante e a pseudartrose da osteotomia, ambas com necessidade de reoperação.
Duas observações interessantes para se fazer são:
1) em pacientes com sequelas de fratura da região distal do rádio, o impacto ulno-carpal pelo encurtamento do rádio é a alteração que mais incomoda. Contudo, o segundo parâmetro a se avaliar é a angulação sagital: pacientes com mais de 20 graus de inclinação palmar ou dorsal devem ser submetidos à correção do rádio e não ao encurtamento da ulna.
2) quando acontece a formação de barra óssea na placa epifisiária da região distal do rádio, com parada do crescimento, além de se encurtar a ulna, deve-se estar atento(a) ao potencial de crescimento da fise distal da ulna, que pode ser bloqueado com epifisiodese e fixação com parafuso.
Portanto, uma avaliação completa inclui a história do paciente, exame físico e complementar e o tratamento deve passar pela fase não operatória e a cirurgia tem de ser indicada seguindo os parâmetros indicados na literatura médica e conveniência do paciente.