Dedo em martelo

Devemos dividir essas lesões em:

• Dedo em martelo tendíneo: quando há uma avulsão da tira terminal (parte final do tendão que estica o dedo) da falange distal.
• Dedo em martelo ósseo: quando a tira terminal fica presa a um fragmento ósseo destacado da falange distal.

O trauma acontece de forma que aconteça uma “extensão contra resistência” da ponta do dedo. Pode ser por uma flexão abruta, ou por uma trauma contra uma bola, por exemplo.

O trauma em extensão com fratura com grande fragmento ósseo é menos comum, contudo, costuma necessitar de tratamento operatório.

Independente da causa, deve-se restabelecer a função normal do dedo. Para o diagnóstico, precisa-se de uma radiografia do dedo acometido em frente, perfil (muito importante) e oblíquo. Com esse exame em mãos, conseguimos traçar o melhor tratamento para cada paciente.

Dedo em martelo tendíneo

Antigamente, dividíamos a flexão em menor e maior do que 30°. Acreditava-se que valores superiores a esta angulação indicavam lesão do ligamento retinacular oblíquo (ligamento de Landsmeer) e que não cicatrizariam sem o tratamento cirúrgico. 

A medicina baseada em evidência nos trouxe a informação de que o tratamento com tala metálica/ órtese em extensão do dedo tem a mesma chance de sucesso do que o tratamento operatório. Consegue-se cerca de 90% de bons resultados com o uso de imobilização em extensão da interfalângica distal por 6-8 semanas. O uso de órtese noturna após esse período permanece controverso e fica a critério do médico e paciente.

É fundamental definirmos que o sucesso é um déficit de extensão de 5-10°.

Quando há falha no tratamento conservador, indicamos cirurgia. A cirurgia de eleição ainda é a dermo-teno-capsulodese dorsal, conhecida como cirurgia de Brooks-Graner*.

Após 6-8 semanas, retira-se o fio de Kirschner e se inicia o ganho de mobilidade.

Dedo em Martelo ósseo

Para se definir o melhor tratamento para os dedos martelo com fragmento ósseo, devemos observar o tamanho do fragmento destacado e se há subluxação da articulação interfalângica distal.

Há trabalhos científicos recentes que indicam tratar quase todas as fraturas de forma conservadora, mesmo quando acontece subluxação palmar do fragmento maior da falange distal. A não ser que o paciente tenha alguma contraindicação para cirurgia, não parece lógico, para o raciocínio ortopédico, não restaurar a congruência articular.

Fragmentos menores do que 30-40% da superfície articular não costumam interferir com a congruência da interfalângica e podem ser tratados de forma não operatória.

Nunca é demais ressaltar que essa imobilização NÃO PODE SER EM HIPEREXTENSÃO! O ideal é se manter a posição neutra, já que “esticar demais” a ponta do dedo pode causar a perda da congruência articular e desviar um fragmento que estava estável.

Já os fragmentos maiores do que 30-40% devem ser fixados ao restante da falange. Tratamento com fios de Kirschner costuma ter excelentes resultados. A técnica mais comum é a de Ishiguro, na qual um fio de Kirschner impede o desvio dorsal do fragmento dorsal e outro transfixa a articulação, mantendo-a congruente.

Aumento de volume persistente e pequena perda da extensão da interfalângica distal são complicações comuns.

Há a opção de se fazer a fixação dessa fratura com uma placa gancho. Dois pequenos ganchos seguram o fragmento destacado contra a falange, enquanto um parafuso fixa a placa o fragmento maior. Apesar do cuidado ao se posicionar esse implante, a deformidade da peça ungueal (unha) pode acontecer. Ao retirar a placa, a deformidade ungueal, geralmente, desaparece.

Manutenção do déficit de extensão

Caso o déficit de extensão permaneça maior do que 15°, pode ocorrer uma deformidade em pescoço de cisne (Swan Neck) do dedo. Isto é: além da perda de extensão da interfalângica distal, ocorre um aumento da extensão da interfalângica proximal. Nos casos secundários ao dedo em martelo, sua correção também corrige a deformidade em pescoço de cisne. 

Quando há alterações articulares decorrentes do tempo da lesão, pode haver necessidade de tratamento específico para o “swan neck”.

Se houver artrose da articulação interfalângica distal decorrente do dedo em martelo, está indicada a artrodese desta articulação, que resultará em mínimo déficit funcional para a maioria dos pacientes.

*Curiosidade: Dr. Orlando Graner acrescentou a fixação da interfalângica distal com fio de Kirschner quando voltou da Inglaterra para o Brasil para melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento. Foi o fundador e primeiro chefe do Grupo de Cirurgia da Mão da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em 1945.