Doença de Kienböck

Coincidentemente, no mesmo ano, Preiser descreveu a necrose avascular do osso escafóide, nomeada Doença de Preiser. 

A doença de Kienböck, apesar de descrita há mais de 100 anos, ainda não tem etiologia (causa), nem fisiopatologia (sequência de fatos que levam à necrose e fragmentação do semilunar) definidas. 

Quanto aos fatores de risco, as causas mecânicas, sejam microtraumas repetidos ou um evento traumático único, não parecem mais ter correlação com a doença em si, mas, ao contrário, apenas exacerbam os sintomas de pacientes que há apresentem a necrose avascular do semilunar. 

O fator mais importante para a doença de Kienböck parece ser biológico. Por alguma razão acontece infarto subcortical. Na tentativa de revascularização, acontece atividade osteoclástica (de reabsorção óssea) maior do que osteoblástica (formação de osso).

A queixa mais comum dos pacientes é dor na região central e dorsal do punho, entre os extensores dos dedos e extensores radiais do carpo. Com o tempo, ocorre piora da dor, perda de mobilidade, aumento de volume e podem acontecer rupturas tendíneas, após a fragmentação do semilunar, tanto dos tendões flexores quanto dos extensores. 

Com sintomas tão inespecíficos, os exames complementares adquirem importância especial.  Nas radiografias, podemos observar um traço de fratura no semilunar, nas fases iniciais. Com a evolução da doença, há um aumento de densidade do semilunar (fica mais branco na radiografia).  Nas fases mais avançadas, há fragmentação do osso e colapso do carpo. 

A ressonância magnética é um exame fundamental para a doença de Kienböck. Antes de acontecerem alterações radiográficas, já há perda da vascularização na ressonância. 

A classificação mais utilizada para doença de Kienböck é a Litchman:

• Grau I: sem alterações radiográficas, ou presença de fratura linear, com alteração de sinal na ressonância magnética; 
• Grau II: aumento da densidade radiográfica do semilunar (esclerose óssea);
• Grau IIIa: fragmentação do semilunar, sem colapso do carpo;
• Grau IIIb: fragmentação do semilunar, com colapso do carpo;
• Grau IV: Colapso do carpo/ artrose.

O colapso do carpo pode ser medido pelo índice de Youm, que mede a altura do carpo sobre o comprimento do terceiro metacarpiano ou pela medida do ângulo escafolunar, ou, ainda, altura do carpo sobre comprimento do capitato.

Na artroscopia, pode-se avaliar a qualidade das articulações: fossa do semilunar no rádio, região proximal e distal do semilunar, cabeça do capitato. A classificação de Bain e Begg leva exatamente em consideração quais e quantas articulações estão acometidas.

Os principais diagnósticos diferenciais são o impacto ulno-carpal, cistos ósseos (gânglios ósseos), alterações vasculares após fraturas e luxação do carpo, pseudartrose e semilunar bipartido.  

O tratamento conservador (não operatório) está reservado para pacientes com doença em estágio inicial. Contudo, em 5 anos, praticamente 100% dos pacientes evoluem pelo menos 1 estágio na classificação de Litchman. Pior do que isso, em 10 anos, a maioria dos pacientes evolui para artrose. 

Há muitas opções de tratamento cirúrgico. Nenhuma delas demonstrou superioridade sobre as demais.Alguns procedimentos têm a intenção de revascularizar o escafóide: osteotomia de encurtamento do rádio, osteotomia de encurtamento do capitato, descompressão metafisária, revascularização do semilunar com retalhos ósseos (Zaidenberg, artéria supra retinacular 3-4, Mathoulin). 

Outros, servem para diminuir a dor e melhorar a função. Denervação do punho, artrodeses parciais do carpo, artrodese total do punho, ressecção da fileira proximal do carpo. 

Aqui vale uma menção especial ao Dr. Orlando Graner, que em 1966 propôs a cirurgia de retirada do semilunar e “alongamento” do capitato para que a estrutura se articulasse com a fossa do semilunar no rádio. Dr. Orlando Graner fundou na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, o primeiro Grupo de Cirurgia da Mão do Brasil, em 1945.

Pode-se realizar, também, uma combinação de técnicas para se obter melhores resultados. 

Em suma, a doença de Kienböck tem etiologia e fisiopatologia desconhecidas. Como era de se esperar, o tratamento também não está bem definido. Entende-se que o tratamento não operatório produz resultados ruins a médio e longo prazo.