A artroscopia do punho está cada vez mais consolidada para tratar cistos sinoviais volares e dorsais do punho, lesões do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT), lesões do ligamento escafolunar, auxiliar no tratamento da Doença de Kienböck (necrose avascular do osso semilunar) e auxiliar e nas artrodeses parciais do carpo.
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Artroscopia nas fraturas do punho - figura 1Na fratura da região distal do rádio (fratura do punho), não poderia ser diferente.

Para os desvios metafisários (fora da articulação), a artroscopia do punho tem pouca utilidade. Contudo, quando há acometimento da articulação entre o rádio e os ossos do carpo (rádio-cárpica), a artroscopia do punho enxerga e ajuda a tratar desvios que não poderiam ser vistos pela fluoroscopia (aparelho que realiza exame radiográfico intra-operatório e auxilia no tratamento das fraturas e posicionamento das placas, parafusos de fios metálicos). 

Quando há um degrau de apenas 2 ou mais milímetros na articulação do punho, a chance de o paciente desenvolver artrose (desgaste da articulação) em 5 anos é de 90%. Mais de 50% destes pacientes (45% no total) será sintomático a esta altura. 

Artroscopia nas fraturas do punho - figura 2Apesar de os trabalhos científicos ainda não haverem comprovado a superioridade da redução com artroscopia em se evitar artrose, isto parece uma questão de tempo. 

Há alguns anos, a artroscopia do punho com uso de soro fisiológico aumentava o risco de síndrome compartimental e “infiltrava” o tecido ao redor do punho, atrapalhando na realização de vias e redução temporária com fios metálicos e pinças. Atualmente, utilizamos a artroscopia “a seco” para as fraturas do punho, com uso de mínima quantidade de soro fisiológico para melhor visualização. Isto proporcionou o aumento das indicações e minimizou o risco de complicações. 

Método

Artroscopia nas fraturas do punho - figura 3Após a redução com auxílio da fluoroscopia, realiza-se a fixação provisória da fratura com fios de Kirschner (metálicos) ou já com o posicionamento da placa e alguns parafusos. Quando os parâmetros de angulação estiverem bons e os fragmentos articulares parecerem reduzidos, coloca-se o artroscópio para se conferir se há degraus ou desvios intra-articulares.

Há uma série de manobras que irão permitir o correto posicionamento destes fragmentos desviados, que deverão ser fixados, ainda com visualização artroscópica. 

Os demais passos são os mesmos da cirurgia aberta com auxílio da escopia. 

Indicações

Artroscopia nas fraturas do punho - figura 4Há alguns anos, a artroscopia do punho para as fraturas da região distal do rádio estava indicada para casos com 2 ou 3 fragmentos grandes e quando se procurava por lesões associadas à fratura, como lesão do ligamento escafolunar e lesão do complexo da fibrocartilagem triangular

Hoje, contudo, a artroscopia pode ser indicada mesmo em casos com cominução grave (isto é: muitos fragmentos articulares diminutos). Já há técnicas, inclusive, para auxílio em fraturas com grave fragmentação metadiafisária. 

Artroscopia nas fraturas do punho - figura 5Já está bem documentada a vantagem nas osteotomias intra-articulares em fraturas viciosamente consolidadas (traduzindo, para quando a fratura “gruda” fora do lugar).

As fraturas do escafóide associadas podem se beneficiar da artroscopia para auxílio na redução e fixação deste osso. 

Vantagem estabelecida

Artroscopia nas fraturas do punho - figura 6Apesar de não podermos afirmar que a artroscopia melhore definitivamente a redução articular e previna artrose, é esperado que esta afirmação se torne uma verdade no futuro. Os resultados funcionais após o uso de artroscopia têm tendência a serem melhores, mas sem superioridade estatística. 

Já a avaliação e tratamento de lesões ligamentares concomitantes, é uma vantagem bem estabelecida da artroscopia do punho no tratamento das fraturas da região distal do rádio. 

Chance de complicações

As chances de complicação para a artroscopia do punho são bastante pequenas. Incluem lesões de pele, tendíneas e de nervos superficiais, incomuns. Quando o cirurgião realiza mais de 25 artroscopias do punho/ ano e tem mais de 5 anos de experiência com a técnica, a estatística está a favor do paciente. 

Desvantagens

Artroscopia nas fraturas do punho - figura 7A artroscopia tem uma curva de aprendizado e o cirurgião precisa dominar a técnica para realizá-la de forma a trazer benefício para o paciente. 

No Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, temos muita dificuldade de usar o método, por motivos financeiros. 

Já para pacientes particulares, as Operadoras de Saúde não estão acostumadas a liberar artroscopias do punho para fraturas da região distal do rádio, e seu uso implica em aumento dos custos da cirurgia. 

Ainda, o tempo da cirurgia costuma ser prolongado pelo uso da artroscopia, já que há necessidade de se montar a estrutura e realizar limpeza articular antes de se ver, entender e reduzir a fratura, para então procedermos a fixação. Com a experiência da equipe cirúrgica, o tempo de preparação e intra-operatório diminuem consideravelmente, tornando a artroscopia bastante vantajosa para o paciente. 

Conclusão

O paciente irá se beneficiar da melhor redução obtida por meio da artroscopia do punho nas fraturas da região distal do rádio, da certeza de fixação dos fragmentos chave e da avaliação e tratamento de lesões associadas. O cirurgião deve dominar a técnica e manter um bom número de cirurgias anos para evitar complicações. 

 

 

Dr. Diego Figueira Falcochio

Ortopedista especialista em mão e microcirurgia

CRM 122.897 TEOT 11.487

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